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COLPOSCOPIE
La Colposcopie est un examen indolore, réalisée en consultation, qui permet de regarder et examiner le col utérin et le vagin, avec une loupe grossissante (colposcope), et des colorants permettant de repérer d'éventuelles lésions, que l'on peut biopsier avec le maximum de précision, et ainsi poser une indication thérapeutique la plus adaptée.
La Péniscopie est un examen, également réalisé en consultation, absolument indolore et pratiqué dans le dépistage d'une infection à Human Papilloma Virus. Cette exploration se fait à l'aide d'un système optique grossissant (colposcope), et d'un badigeonnage externe d'un révélateur, permettant la visualisation d'une lésion spécifique souvent invisible à l'œil nu.
L' Hystéroscopie est un examen de l'intérieur de l'utérus, en introduisant doucement par le col de l'utérus un instrument (hystéroscope), qui permet une vision directe du canal cervical, de la cavité utérine, de l'origine des trompes et d'analyser la muqueuse utérine (endomètre) grâce à l'optique reliée à un moniteur. La cavité utérine est lavée par un flux permanent de sérum physiologique, qui permet à la fois de distendre cette cavité et d'avoir une excellente vision. Cette exploration est indiquée en cas de règles trop abondantes, de saignements anormaux (recherche fibrome, polype, cancer de l'endomètre), d'infertilité.
Le Laser est une émission photonique lumineuse de haute énergie, indiqué dans le traitement des lésions bénignes de la vulve, vagin et du col utérin. Il se pratique en ambulatoire, est précis sous contrôle colposcopique permettant d'apprécier la profondeur de la destruction, en cours de vaporisation. Il ne modifie pas la morphologie du col, préserve la fécondité, et permet ultérieurement une surveillance idéale, par frottis et colposcopie.
La Conisation est un geste chirurgical, sous anesthésie générale ou neuroleptanagésie qui consiste en l’exérèse d’une partie du col "sous forme de cône". Son objectif est le traitement des lésions pré-cancéreuses du col de manière à éviter l’évolution naturelle de la lésion reconnue sous repérage colposcopique.
INFERTILITE
DEFINITION ET INDICATIONS
L'infertilité se définit comme l'incapacité pour un couple à procréer ou mener à bien une grossesse à terme après une période de 2 ans de rapports réguliers et non protégés.
En l'absence de toute anomalie, les chances de grossesse chez un couple fécond sont de 25 % de chances par cycle.
L'assistance médicale à la procréation (AMP) est une alternative qui a pour rôle de faciliter la rencontre des spermatozoïdes et de l'ovocyte.
Les principales indications sont :
• obstruction ou absence des trompes
• troubles de l’ovulation
• endométriose
• causes masculines : anomalies de nombre, de mobilité et/ou de morphologie voir absence de spermatozoïdes (azoospermie)
• inexpliquée.
Toutes les techniques d’AMP débutent par une série d'examens biologiques et radiographiques.
La technique d’AMP sera choisie en fonction de la durée de l'infertilité du couple, des bilans hormonaux, biologiques et radiologiques.
INSEMINATION ARTIFICIELLE AVEC SPERME DU CONJOINT (IAC) ou SPERME DE DONNEUR EN CAS D'AZOOSPERMIE (IAD)
C'est l'introduction à l'aide d'un cathéter d'une certaine quantité de spermatozoïdes au niveau de l'orifice externe du col de l'utérus (Insémination Intra-Cervicale : IIC) ou le plus souvent directement dans la cavité utérine (Insémination Intra-Utérine : IIU).
La préparation du sperme est préalablement réalisée au laboratoire.
Indications de l'insémination artificielle : anomalies du col de l’utérus, troubles de l’ovulation, anomalies du sperme (diminution du nombre de spermatozoïdes ou de leur mobilité).
Le nombre de cycles d'insémination peut varier de trois à six selon l'âge de la patiente et la qualité du spermogramme.
Conduite d'un cycle d’I.A.C.
L'insémination peut se dérouler au cours d'un cycle spontané ou le plus souvent induit par une stimulation ovarienne. Le jour de l'ovulation doit être précisément repéré (grâce à une surveillance échographique et hormonale) afin que l'insémination soit réalisée à ce moment-là.
REALISATION DE L’I.A.C.
Le mari doit d'abord recueillir son sperme, le matin, au laboratoire afin qu'il soit préparé. L'insémination est pratiquée environ deux heures après grâce à un cathéter introduit dans la cavité utérine avec l'injection de la préparation des spermatozoïdes. Ce geste est indolore et se déroule comme un simple examen gynécologique. Un repos de quelques minutes est ensuite respecté, et la patiente peut rentrer chez elle ou se rendre à son travail. Une vie sexuelle normale est autorisée.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Lors d'une grossesse spontanée, les spermatozoïdes rencontrent l'ovocyte dans les trompes où se déroule la fécondation. Lorsque les trompes sont altérées ou obstruées, cette rencontre ne peut se réaliser et nécessite la technique de Fécondation In Vitro : la fécondation se déroule donc en dehors du corps de la femme au laboratoire.
Sa pratique nécessite d'une part le recueil de spermatozoïdes chez l'homme, et d'autre part le recueil des ovocytes chez la femme obtenus par ponction sous échographie. La recherche des ovocytes est pratiquée au laboratoire.
Ces cellules appelées gamètes sont comptées puis mise en présence en milieu de culture au laboratoire.
L’ensemble de la procédure de FIV est sous-tendue par la gestion d’un équilibre hormonal entre l’hypophyse et les ovaires particulièrement complexe.
Cette procédure comporte plusieurs phases : désensibilisation hypophysaire et stimulation ovarienne ; déclenchement de l’ovulation ; ponction folliculaire sous échographie nécessitant une anesthésie générale ou locale ; recueil des spermatozoïdes ; mise en présence des spermatozoïdes avec le ou les ovocyte(s) prélevé(s) pour former un œuf ; et finalement, transfert dans la cavité utérine de l’œuf (ou des œufs) obtenu(s).
Chaque étape vous sera expliquée en détail par votre praticien.
Si des embryons ont été obtenus mais n’ont pas été replacés dans l’utérus, ils pourront être congelés – il nous faudra votre consentement – et ultérieurement, dans certaines conditions, faire l’objet d’une autre tentative de transfert utérin.
Un test sanguin de grossesse sera ensuite effectué 13 jours après le transfert.
Une grossesse est obtenue dans 25 à 35 % des cas. Il arrive malheureusement qu'une fausse couche ou une grossesse extra-utérine survienne ce qui justifie le suivi attentif dès le début, mais fort heureusement la plupart des réussites permettent au couple d'avoir enfin un bébé.
L' ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) : la micro-injection de spermatozoïdes.
Dans les cas d'infertilité masculine sévère, la FIV simple ne permet pas la fécondation des ovocytes. En effet, si les caractéristiques du sperme sont insuffisantes (nombre, mobilité et morphologie des spermatozoïdes), il est donc nécessaire d'aider les spermatozoïdes à pénétrer dans les ovocytes en réalisant une fécondation assistée ou micro-injection (ICSI).
Lors de l'ICSI, technique mise au point récemment (1992) ; le biologiste sélectionne un spermatozoïde, et après l'avoir immobilisé, l'introduit par micro-injection directement à l'intérieur de l'ovocyte, à l'aide d'une très fine pipette.
L’IMSI
Il s’agit de l’étude des spermatozoïdes à un fort grossissement (x 6 600) qui permet une meilleure sélection des spermatozoïdes injectés lors de l’ICSI.
La BIOPSIE TESTICULAIRE ou TESE (Testicular Sperm Extraction)
En cas d’azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat), le prélèvement de sperme nécessite une intervention chirurgicale sous anesthésie générale par le chirurgien andrologue consistant à recueillir les spermatozoïdes directement dans l’épididyme par ponction (MESA) ou à pratiquer une biopsie du ou des testicules (TESE).
RISQUES ET COMPLICATIONS DE L'AMP
L’Hyperstimulation ovarienne
C’est une complication habituellement légère et spontanément régressive due à une réponse excessive à la stimulation ovarienne survenant dans environ 10 % des tentatives. Elle correspond à une augmentation modérée et douloureuse du volume ovarien, et éventuellement à la présence de liquide dans l’abdomen (ascite). On observe un ballonnement abdominal parfois associé à des nausées, des vomissements et une prise de poids.
Plus rarement (environ 1 % à 2 % des tentatives), elle présente une forme plus grave avec des épanchements liquidiens importants, des phlébites ou d’autres complications.
La formation de kystes ovariens est assez fréquente et leur disparition est spontanée lors des cycles suivants.
Les complications de la ponction
En cas d’anesthésie générale, une consultation préalable avec l’anesthésiste a pour but de prévenir les risques propres à l’anesthésie.
Un bilan infectieux des deux partenaires est systématiquement réalisé.
Des précautions strictes d’asepsie sont prises au cours des prélèvements (recueil du sperme, ponction d’ovocytes) et durant toute la culture au laboratoire. Ces mesures ont pour but d’éviter une éventuelle infection de l’ovaire ou du milieu de culture in vitro qui risque de rendre impossible le transfert des embryons ou de réduire leurs chances d’implantation.
Les précautions actuelles rendent exceptionnelles les complications hémorragiques ou infectieuses de la ponction (abcès de l'ovaire : environ 1 risque / 3000 ponctions). Ces rarissimes complications peuvent rendre nécessaire une intervention chirurgicale.
En revanche, quelques douleurs abdominales sont fréquentes dans les 2 à 3 jours suivants. Elles sont habituellement modérées et régressent soit spontanément, soit sous antalgiques courants.
Les grossesses multiples
Le risque de grossesse multiple en IAC (environ 10 % de jumeaux, triplés ou plus – très exceptionnels) est fonction du nombre de follicules obtenus lors de la stimulation. Si ce risque reste faible avec un seul follicule mature, il augmente fortement s’il existe plus de trois follicules en cours de maturation dans les ovaires.
Cela peut conduire à une interruption de la stimulation et à éviter les rapports sexuels non protégés.
Le risque de grossesse multiple en FIV ou en ICSI (20 % de grossesse gémellaire et 1 grossesse triple sur 400 tentatives) est fonction du nombre d’embryons transférés. Les grossesses multiples ne sont pas souhaitables en raison des complications maternelles possibles, des séquelles éventuelles pour l’enfant (risque de prématurité) ainsi que des conséquences sociales, psychologiques et économiques ultérieures pour la famille.
Les complications de la grossesse peuvent être : les GEU (Grossesse Extra Utérine), les FCS (Fausses Couches Spontanées, 20%), elles surviennent avec la même fréquence que pour les grossesses spontanées.
Risques pour les enfants - un risque de prématurité surtout en cas de grossesses multiples avec possibles séquelles.
- un risque de malformation équivalent à celui des grossesses spontanées.
• En cas d’anomalie génétique portée par l’un des membres du couple : la transmission est à évaluer par un conseil génétique.
• En cas de pathologie masculine, il existe un risque de transmission de l’infertilité à l’enfant.
• Aucune malformation liée à la technique d’ICSI n'a été actuellement mise en évidence.
SEXOLOGIE
La consultation de sexologie est un lieu de rencontre entre une femme; ou un homme; qui souffre de sa sexualité estimée peu ou pas satisfaisante, et un praticien qui écoute et entend cette plainte. C'est par cette écoute attentive qu'il pourra percevoir le désordre amoureux et tenter de l'abolir.
Cela peut se situer sur le versant organique, comme par exemple les douleurs lors des rapports sexuels. Chez les femmes, les causes sont multiples: destruction de la flore microbienne naturelle par les toilettes vaginales, sécheresse vaginale post-ménopause, cicatrice d'épisiotomie ou d'intervention chirurgicale, inflammations dermatologiques diverses… .etc.
Mais aussi, cette douleur peut être une façon de dire à l'Autre, l'être aimé, ce qui ne va plus, ce qui est rompu, et que faute de pouvoir le dire, c'est le corps qui l'exprime.
Cela peut aussi se situer sur le versant psychologique avec trop d'interdits, de tabous d'anathèmes, de peurs…Ainsi naissent des blocages, des attitudes de défenses inconscientes qui altèrent la qualité des rapports sexuels, avec pas ou peu de désir, pas ou peu de plaisir, peu ou pas d'orgasmes, ….etc.
Et naissent également les conflits avec l'Autre, l'être aimé. Chacun se déchargeant de sa propre angoisse et le couple se rejette mutuellement la responsabilité de l'échec de leur sexualité.
La consultation de sexologie se fait ainsi toujours au calme, sans hâte, sans heurter. Il faut laisser les mots venir, seuls, doucement, sans impatience. On sait combien il est délicat de parler de sa sexualité, les mots sont difficiles a prononcer. Mais le praticien n'est en aucun cas un moralisateur, un juge. Il est simplement celui avec qui un lien de confiance s'établit pour travailler ensemble à la réalisation d'une sexualité heureuse.
Philippe TOUZÉ,
Sexologue Psychanalyste.
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